Cámara en lo Civil y Comercial de Bahía Blanca

Las clínicas no son responsables por el suicidio de sus pacientes

En la ciudad de Bahía Blanca, Provincia de Buenos Aires, a los quince días del mes de junio de 2006, reunidos en acuerdo los Señores Jueces de la Sala Dos de la Excma. Cámara Primera de Apelación en lo Civil y Comercial de este Departamento Judicial Doctores Horacio C. Viglizzo, Abelardo A. Pilotti y Leopoldo L. Peralta Mariscal, para dictar sentencia en los autos caratulados: "O, O. H. c/ CLINICA PRIVADA BAHIENSE S/ DAÑOS Y PERJUICIOS", Expediente 125.566, y en virtud del sorteo practicado a fs. 462 vta. (arts. 168 de la Constitución de la Provincia y 263 del Código Procesal), resultó que la votación debía tener lugar en el siguiente orden: Doctores Pilotti, Viglizzo y Peralta Mariscal, resolviéndose plantear y votar las siguientes

 C U E S T I O N E S

1ra.) ¿Se ajusta a derecho la sentencia dictada a fs. 370/378 vta.?

2da.) ¿Que pronunciamiento corresponde dictar?

 V O T A C I O N

A LA PRIMERA CUESTION EL Sr. JUEZ DOCTOR PILOTTI DIJO:

 1.- Demandó en autos el apoderado judicial de O. H. O., por él y en representación de sus hijos menores E. G. O. y N. A. O., contra la Clínica Privada Bahiense S.A., por los daños originados por la muerte de D. P. M., esposa y madre respectivamente. Dijo que la víctima fue internada en la Clínica demandada luego de un intento de suicidio que realizara el 29 de mayo de 2000 ingiriendo cápsulas de Alplax e infiriéndose cortes en muñeca derecha y cabeza, atendida en primer término en el Hospital de Puerto Belgrano, fue derivada el día siguiente a la Clínica accionada. El día 4 de junio, aproximadamente a las 23:30hs. el Dr. Gustavo Mena y el Sr. Sánchez, se presentaron en su domicilio comunicándole el fallecimiento de su esposa por ahorcamiento con los cordones de sus zapatillas, en el baño del establecimiento donde se encontraba internada. Describió el estado de D. M. (severa depresión, con momentos de elevada angustia, auto y heteroagresividad), con episodio similar ocurrido en el año 1999. Argumentó sobre los deberes de los establecimientos siquiátricos, y el de responder de la Clínica demandada. Estimó los daños (material y moral). Fundó en derecho y ofreció prueba.

 2.- A fs. 84 se presentó el apoderado judicial de la Clínica Privada Bahiense S.A. contestando la demanda, y solicitando la citación en garantía de Boston Compañía Argentina de Seguros S.A.. Negó en general los hechos invocados en demanda y en especial: la patología sufrida por M. durante su internación, que el tratamiento hospitalario alegado en demanda fuera el indicado, la procedencia de la valoración en abstracto del deber de custodia, y que la responsabilidad de su representada sea del tipo objetiva. Desarrolló ampliamente el estado de la paciente al momento de su internación y su posterior evolución, el tratamiento dispensado y la naturaleza de la responsabilidad del establecimiento asistencial. Afirmó la inexistencia de impericia, imprudencia o negligencia de su representada. Impugnó los daños reclamados y ofreció prueba.

 3.- A fs. 116 se presentó el apoderado de Boston Compañía Argentina de Seguros S.A., contestando la citación que se le hiciera. Reconoció la existencia de la póliza (10751) que cubría la responsabilidad civil que pudiera corresponder a la asegurada demandada en autos por endoso 6450, con límite indemnizatorio de U$S100.000, con una franquicia del 10%. Adhirió a la contestación de la demanda de la Clínica Privada Bahiense S.A., efectuando además una negativa detallada de los hechos y reclamos del escrito inicial. Ofreció prueba.

 4.- A fs. 138 se abrió la causa a prueba, la que se produjo según certificado de fs. 342 y actuaciones posteriores. Finalmente, a fs. 320 se dictó sentencia en la que la a quo hizo lugar a la demanda, extendió la condena a la citada en garantía e impuso las costas.

 5.- Contra dicho pronunciamiento se alzó la accionada a fs. 384, la citada en garantía a fs. 389 y la actora a fs. 391, sosteniendo su recurso con el memorial de fs. 413 la accionada, con el de fs. 432 la actora y con el de fs. 435 la citada en garantía, que mereció la réplica de su contraria a fs. 451 la citada en garantía y a fs. 453 la actora.

 6.- Se queja la parte actora de la indemnización fijada tanto en concepto de daño material como moral en tanto reduce sensiblemente su pretensión.

 En principio los agravia que para determinar la compensación por la pérdida de la madre se haya estimado una ayuda sólo hasta los 15 años y luego disminuyéndola, pues entienden que deriva de una mera especulación subjetiva, debiéndose estar a la objetiva que corresponde para el supuesto de prestaciones alimentarias, esto es los 21 años.

 También los agravia el valor mensual tomado como variable indemnizatoria ($500), pues entienden que es apenas el mínimo que corresponde al servicio doméstico cuando la sentencia expresamente consideró que debía ser mayor por desbordar la tarea materna en mucho el contenido que brinda una empleada.

 De igual modo requieren el incremento del valor determinado a partir del momento en que la indemnización sólo corresponda al esposo pues los $200 fijados como variable mensual en la instancia de grado los entienden insuficientes.

 Finalmente, en lo atinente al daño moral tras una valoración de la pérdida estima insuficientes los $40.000 fijados para los hijos requiriendo se eleven a $60.000 para cada menor y los $10.0000 para el cónyuge se eleven a igual monto.

 7.- Por su parte la demandada se queja de que se haya hecho lugar a la demanda, persiguiendo su rechazo.

 Valora primeramente la obligación de la clínica y el alcance del deber tácito de seguridad que entiende, la a quo dejó sin límites, lo que en la practica habría importado transformar su obligación en una de resultado.

 Argumenta sobre la hipótesis que se debió manejar en los términos propuestos por la a quo, lo que habría llevado a los responsables de la clínica a tener que desnudar la paciente y sujetarla mecánicamente a la cama o encerrarla en una sala de contención debidamente acolchada. En base a ello valora sobre lo inadecuado que resultaría desde la terapéutica.

 Seguidamente cuestiona los presupuestos fácticos que valoró probados la a quo para imputar responsabilidad.

 Así, sostiene que los dos intentos anteriores de suicidio no lo fueron pues técnicamente carecían de entidad para lograr tal supuesto fin, no siendo probable que intentara un nuevo suicidio pues los anteriores tenían apariencia de ser sólo llamados de atención al entorno.

 El escaso tiempo entre internación y suicidio computado en sentencia para sostener que descartar la idea de morir fue "...pecar de excesivo optimismo..." es considerado por la apelante como mera interpretación subjetiva y errónea de un lego en el tema.

 Apuntala su postura en que el período de internación aconsejable para estos casos es de sólo 48 horas no obstante lo cual el Dr. Díaz sugiere al pedirla entre 72 y 96 horas y según declaró en autos valorando la posibilidad del riesgo para sus niños, habiéndose valorado también la conflictividad de la pareja.

 De igual modo defiende el tratamiento instaurado, el que se inicia en base al diagnóstico de ingreso, y en el caso de autos fue "depresión". Efectúa una descripción valorativa de la historia clínica durante la internación donde se evidenciaría la asistencia prestada a la paciente. Sostiene la inexistencia de elementos que pudieran hacer presumir la involución del cuadro, resultando por el contrario, inminente su externación.

 En forma independiente argumenta que habría existido una patología encubierta, no detectada en el diagnóstico de internación. De los testimonios rendidos se desprendería que la paciente portaba una patología mucho más compleja de la que informa su historia clínica. Se estima incluso que la paciente impostó su discurso.

 Cuestiona que la sentencia haya desechado el testimonio de la mucama de la clínica (fs. 233), dado que el mismo da cuenta del buen estado anímico de la paciente, observado por personal adiestrado al respecto, que hacía impensable lo ocurrido posteriormente. Coincidiendo en tal sentido el testimonio de la médica de guardia (fs. 243). Valora igualmente lo observado por la familia destacando la absolución de posiciones de Oscar H. Ose para quien era ostensible la mejoría de la paciente incluso en la visita del mismo día del hecho.

 Critica severamente la peritación psiquiátrica efectuada en autos y su valoración por la a quo. Dice que el cuadro depresivo con riesgo alto de suicidio descripto obedece a una afirmación temeraria pues nunca entrevistó a la paciente y los antecedentes de la causa no informarían tal situación. Cuestiona que haya considerado involuntaria la internación cuando ella fue voluntaria y dice que yerra en los efectos de los medicamentos suministrados.

 Finaliza valorando las respuestas de la perito de las que se evidenciaría que el tratamiento fue adecuado a las reglas del arte, con la debida diligencia lo que desplazaría la responsabilidad de la accionada.

 Sostiene que el hecho en si mismo se asimila a una fatalidad pues un pequeño cordón de zapatilla de 80 cm. y una canilla en la pared raramente resistirían un hecho similar, sin embargo en el caso de autos terminó con la vida de M..

 Finaliza el memorial en lo atinente a la responsabilidad, sosteniendo la diligencia de su mandante, recordando que a medida que el paciente evoluciona decrece el deber de vigilancia.

 Con respaldo doctrinario afirma que en los términos del art. 1111 del CC, dado que la conducta del suicida es en sí ilícita no puede generar responsabilidad a cargo de otras personas; en definitiva alega por ello la interrupción del nexo causal por el hecho de la propia víctima.

 Por último, en subsidio, se agravia de la procedencia y montos de las indemnizaciones acordadas.

 Argumenta que, en la inteligencia de la sentencia, dada la necesidad de vigilancia respecto de la víctima y su facilidad para autolesionarse, difícilmente pudiera cumplir las tareas que la sentencia mensura para indemnizar la supuesta falta de prestación de parte de ella.

 En lo referente al daño moral, al tratarse de responsabilidad contractual, el mismo sólo procedería de un actuar doloso, que no es el caso ni fue alegado, por lo que sostienen su improcedencia por falta de base legal.

 8.- En similares términos se agravia la aseguradora. Se extiende en lo atinente a los daños subsidiariamente cuestionados, recurriendo para el daño moral a la comparación con precedentes de los que, sostiene, se aparta la a quo en forma injustificada.

 Por último, también se agravia de que la condena le haya sido extendida a ella sin respetar los límites y franquicias contractuales en los términos del art. 118 de la ley 17.418.

 9.- Por razones metodológicas se tratarán en primer término los agravios de la accionada y aseguradora relativos a la responsabilidad y en su caso los restantes agravios de ambas partes relativos a la extensión de la condena.

 10.- No se trata en el caso de reeditar la discusión en torno a la naturaleza jurídica de la obligación de seguridad de las clínicas psiquiátricas, de hecho la a quo ha dicho que se trata de una obligación de medios y no de resultado y de ello no se agravió la actora.

 Y si bien pueden llevar razón los recurrentes en punto a que en la sentencia recurrida existe una falta de límites a la obligación de medios asignada a la accionada que pudiera convertirla en los hechos en una de resultado, de todos modos el encuadre dado por la a quo fue correcto y precisamente, a tenor de los memoriales traídos a esta instancia, es sobre el alcance de la obligación de medios en cabeza de la accionada que habremos de tratar de despejar los primeros agravios en tratamiento.

 El Tribunal colega del Departamento Judicial de Mar del Plata, en un supuesto de hecho similar ha tenido oportunidad de decir que "...Es necesario analizar los antecedentes con que contaba el ente asistencial -clínica psiquiátrica- para establecer si el suicidio de uno de sus internados resultaba o no predecible, de modo de apreciar que conducta profesional resultaba exigible, y si actuó o no -a través de su personal médico y auxiliar- con la prudencia y diligencia que el caso requería...." y que ".... el problema de la muerte por suicidio en los casos de internación, no ofrece mayores inconvenientes cuando se trata de un paciente sin antecedentes de esa naturaleza, particularmente cuando la internación se produce en un establecimiento no especializado, pues en estos casos se consideran reunidos los caracteres del caso fortuito. Mayor complejidad reúne el supuesto en que el paciente presenta antecedentes de suicidio y la internación se efectúa en clínica psiquiátrica, caso en el que se entiende que la obligación es de medios, y deberá analizarse si el suicidio resultaba o no predecible para el establecimiento asistencial, y si actuó con la prudencia y diligencia que el caso requería (conf. CC0102 MP, 112.826, sent. del 7-XI-2000, el destacado no es original).

 Se trata de igual modo en nuestro supuesto de determinar -en la medida de lo posible- el alcance de dicha obligación.

 ¿Hasta donde debía tomar medidas la clínica buscando cumplir con dicha obligación?.

 La misma debe ser juzgada primeramente en abstracto, sin atenernos al caso particular pues de lo contrario, inadvertidamente caeríamos en la simplificación de sostener el incumplimiento de la accionada pues, pese a ser una obligación de medios, el resultado disvalioso ocurrido nos arrastraría a presumir un incumplimiento en aquellos dado que el hecho aconteció.

 Por el contrario, en abstracto, y en atención a las tendencias modernas de la psiquiatría, como lo sostiene la accionada, parecería lógico ejercer un control gradual sobre el paciente tendiendo de tal forma -mediante el otorgamiento de paulatinas libertades- a su reinserción social y familiar (v. ALBERTO J. BUERES "Responsabilidad civil de los médicos", ed. ABACO, 19769 pág. 131).

 En tal contexto, aparece a priori razonable permitir que la paciente evolucione en una habitación normal, con una vestimenta normal y que no sea "vigilada" permanentemente, pues por el contrario, exigir controles arcaicos como los ejemplificados por los accionados recurrentes (llegando por hipótesis al paciente desnudo, atado a su cama y en una habitación especialmente diseñada y acolchada) importaría el sometimiento del enfermo a una realidad de la que le sería imposible salir.

 Sin embargo, ya en nuestro caso concreto, parecería que era dable esperar de la clínica que extremara los medios a su alcance para evitar la producción de daño.

 No se trataba de una paciente psiquiátrica común.

 No se trataba de un simple episodio de depresión.

 Fue internada con un severo cuadro depresivo, en forma inmediata de un fallido intento de suicidio con ingesta de fármacos y cortes en muñeca, reconociendo su historial médico un episodio similar anterior.

 Pero antes de continuar con el análisis de circunstancias particulares del caso, las que surgen de los términos en que quedó trabada la litis, de los testimonios rendidos en autos, de la historia clínica y de la pericia psiquiátrica con sus impugnaciones y respuestas, corresponde que previamente, para resolver la cuestión indaguemos respecto de la órbita de voluntad y libertad de la paciente frente a la clínica.

 Resulta útil que nos hagamos (y respondamos) las siguientes preguntas:

 -¿Fue la internación voluntaria?

 -¿Era previsible el suicidio?

 -¿En su caso, en que grado de probabilidad y cercanía en el tiempo?

 -¿Es ilimitado el deber de la accionada de impedir esta conducta autodañosa que analizamos pero que no resulta legalmente prohibida?

 - La primera respuesta es incuestionablemente afirmativa pese a que en autos parece haber aún dudas al respecto en especial de la parte actora.

 Sólo podríamos hablar de internación involuntaria -obvio que desde nuestra óptica jurídica- en caso de que la paciente se hubiera negado a hacerlo llegándose a ella mediante orden judicial.

 Lo demás, haya sido por consejo o convencimiento de un familiar o un profesional, es anecdótico, siempre deberá ser considerada una internación voluntaria.

 - Aunque con dudas desde el enfoque psiquiátrico, creemos que también es afirmativa la segunda respuesta.

 Fue internada M. como consecuencia de un intento de suicidio, pensando -según nos dice el Dr. Diaz que ordenó la misma- en preservar su integridad y la de su entorno (auto y heteroagresividad), y se conocía otro intento frustrado, seis meses antes.

 - La tercera ya no encuentra una respuesta tajante.

 Desde una óptica lega en el tema parecería que la posibilidad de un nuevo intento de suicidio era alta. Aunque desde idéntica óptica y recurriendo a ciencias extrañas al tema -como la estadística- podríamos llegar a pensar en un nuevo intento recién en otros seis meses, ¿por que no?.

 Sin embargo, de las constancias de autos, y desde un adecuado análisis que de ellas efectúan los accionados, los intentos de suicidio no aparece tan claros como tales. Existe la posibilidad de que se tratara de meros -aunque graves y peligrosos- llamados de atención.

 Las pastillas ingeridas presumiblemente nunca hubieran causado la muerte de M. y esta dió aviso de haberlas ingerido. Tampoco parecen severos los cortes que se autoinfringiera.

 Parece entonces razonable pensar en una paciente con necesidad de tratamiento y vigilancia pero no con una certeza que obligara a tomar medidas extremas en la limitación de su voluntad y libertad.

 - Y el final de la anterior respuesta linda con la que proponemos finalmente.

 M. se internó en busca de auxilio profesional que le hiciera superar el trance y hasta curar su patología psiquiátrica si ello fuera posible, y vemos en su historia clínica y en los comentarios que de ella hizo la perito designada en autos (fs. 281 puntos b y c) que se le dió -medianamente- el tratamiento esperado.

 También debemos recordar que, pese a sus trastornos de conducta, M. no era una incapaz declarada, nadie había propuesto su declaración de demencia, se trataba por tanto de un individuo libre y protegido legalmente para ejercer sus derechos.

 Y en tal contexto jurídico, y sin ingresar en la valoración que ello merezca, o aún en su eventual reproche desde alguna óptica moral o religiosa, lo cierto es que en nuestro ordenamiento jurídico el titular puede disponer de su derecho a la vida. Como lo sostiene Alfredo J. Kraut citando la opinión de Eugenio Zaffaroni "...no puede sostenerse que el bien jurídico sea indisponible, ya que la tentativa de suicidio es impune, de modo que el titular puede disponer de su derecho a la vida, conducta que en modo alguno resulta antijurídica (Zaffaroni, Eugenio R., Consentimiento y lesión quirúrgica, JA, 1973-383)..." ("RESPONSABILIDAD CIVIL DE LOS PSIQUIATRAS en el contexto de la práctica médica" ed. La Roca 1998, pág. 144 nota 2; se manifiestan en contra y allí se citan: Julio C. Rivera, Santos Cifuentes y Alberto Bueres).

 Concluimos entonces que la respuesta al último interrogante es la negativa.

 En consecuencia, nos resulte o no chocante con nuestra moral o pensamiento religioso, lo cierto es que habiéndose internado voluntariamente, siendo previsible pero no seguro un nuevo intento de suicidio, menos aún cuándo podría ocurrir, y no resultando ilimitada la facultad-deber de la accionada de impedir el autodaño de la víctima dado que este último no es un acto antijurídico reprochable legalmente, el deber de medios de la accionada se vió sensiblemente reducido en el caso que nos ocupa.

 Es que además, según surge de la historia clínica, M. ya se encontraría en una etapa de recuperación y mejoría, próxima a dejar la internación; también dan cuenta de ello los dichos de los testigos (Correa a fs. 233 y ss., Cerio a fs. 238 y ss., Rabago a fs. 243, Vásquez a fs. 249), y aún los de los propios familiares de la víctima del suicidio (Su cónyuge, el actor Ose a fs. 217 vta. al absolver la segunda y tercera posición).

 Y si ante un paciente con tendencia suicida nace la obligación de la institución de disponer los medios adecuados para preservar su vida -obligación de custodia- y sólo en segundo término la de brindarle asistencia terapéutica, en esta última etapa de la internación a que referimos en el párrafo precedente se invierten los deberes, adquiriendo preponderancia la conveniencia de asistir al paciente a través de medidas terapéuticas no restrictivas, concediendo la autonomía necesaria para lograr su reinserción social, con solo una vigilancia discreta, pues se persigue en dicha etapa el retorno al equilibrio, a la salud mental (recuperar la libertad y la dignidad en aras de la curación: v. Alfredo J. Kraut cit. pág. 153 y ss.).

 Dar la respuesta contraria, exigir que la clínica mantenga en todo momento la severidad de la custodia como si el potencial peligro fuera permanente, importaría condenarla a no poder prestar una adecuada asistencia terapéutica en su etapa evolutiva de mejora en la patología.

 Se impediría (por las consecuencias económicas disvaliosas que le estaríamos asegurando) que psiquiatras e instituciones se preocuparan por la salud mental de sus pacientes, relegándola a segundo plano en pos de garantizar siempre el cumplimiento de la obligación de seguridad sin fisuras, eliminando toda posiblidad de resultado adverso (como el suicidio que nos convoca).

 Poco sentido puede tener -al menos en abstracto- para un enfermo mental una asistencia profesional que relegue a segundo plano la cura de su enfermedad por atender a la obligación de seguridad que garantice la inexistencia de daño físico, ¿y el daño psíquico?, ¿no es la salud mental la primera que en estos casos e instituciones debe ser atendida?.

 No es que con ello propongamos desatender aquella obligación que párrafos arriba ya nos encargamos de categorizar como la primera y más importante ante el inicio del tratamiento del paciente autoagresivo, pero luego, si transitamos la terapéutica que pretende curar, como dijimos, la ecuación debe invertirse y priorisarse la cura.

 Casos como el que nos convoca, en el que por el resultado se concluye que se ha fallado, no puede llevarnos a adoptar una postura distinta.

 No existe constancia que nos permita, sin margen de error, imputar negligencia en la terapéutica y cuidado del paciente a la clínica demandada (en el obrar de sus profesionales y dependientes), sólo podríamos encontrar lugar a reproches en los cordones dejados a las zapatillas, pero ¿era una presidiaria?, ¿no llevan razón acaso los apelante en que de todos modos pudo improvisarse un cordón suicida con cualquier otro elemento?.

 También podríamos reprochar que el baño no contaba con determinadas medidas para evitar facilitar un suicidio, ya que existían en el mismo elementos externos como los caños de bronce y las dos canillas de entre las cuales una fue la utilizada para sujetar el cordón (ver fotografías de fs. 27 y fs. 28 de la causa penal nº 19.809, UFI 3, que corre por cuerda), pero igualmente una instalación más prolija y menos agresiva, pero sin dejar de verse como un baño normal -en atención al ámbito en que se debe alojar a la paciente en la etapa de reinserción- no hubiera evitado el desgraciado desenlace.

 La cuestión traída a juicio debe ser juzgada en el ámbito de la culpa (art. 1109 del CC) ya que no existe situación fáctica para imputar responsabilidad objetiva, más que la prevista por el art. 1113 del CC por los hechos del dependiente, supuesto en que también debemos juzgar previamente la culpa imputable a este.

 Si bien en dicho orden de ideas la carga probatoria la tenía la actora, como bien lo admitiera la accionada, al amparo de la teoría de la carga dinámica de ellas, es la clínica -en el caso- que debía acreditar haber tomado los recaudos de diligencia que la situación le imponía para descartar aquella culpa que de todos modos y por cualquier medio pudo acreditar la accionante.

 Como dijimos, contando como constancia objetiva -casi excluyente- a la historia clínica y la orden de internación, y frente a la imposibilidad de examinar ya a la víctima fallecida, resulta objetivamente creible que frente a un pedido de internación de la extensión requerida por el Dr. Díaz (hasta 96 horas), ya se encontraba la paciente en el umbral de la externación, por lo que la atemperación del control y vigilancia aparecen como adecuados en pos de una moderna terapéutica de reinserción.

 Remitiéndonos a la pericia psiquiátrica, vemos que existe alguna tendencia autocontradictoria en ella como apunta la accionada al impugnarla.

 Entendemos no obstante, que tal contradicción puede derivar del complejo cuadro de la enferma, de la falta de mejores elementos objetivos de peritación como hubiera sido en caso de una paciente viva, y de la subjetividad propia de la materia en que nos involucramos.

 Así tras describir la tendencia al suicidio y la necesidad de internación para protección y tratamiento (fs. 277) al responder al punto 6 de la actora a fs. 280 referente a la posibilidad de que una persona que intentó un suicidio lo repita, dijo "...Según lo revelan los estudios realizados sobre el tema, aunque no parece ser una regla, es posible que quien haya tenido intentos anteriores vuelva a intentarlo..".(Los destacados no son del original).-

 Esta cita sólo pretende mostrar la falta de seguridad objetiva en temas como el que lamentablemente nos convoca: el suicidio de una enferma mental, y la hipotética posibilidad de habérselo evitado.

 También indica la profesional en la respuesta al punto 11 con cita bibliográfica que el raptus suicida aparece en los momentos más inesperados, y cuando parece estar más tranquilo. Casi parece ponernos la experta en la encrucijada de no poder impedir este tipo de actos o de nunca reinsertar al eventual suicida en la sociedad, pues si ello es tan como lo ejemplifica allí, jamás se podría saber si se encuentra curado, pues la sintomatología externa parece similar o idéntica entre el enfermo curado o el suicida a punto de quitarse la vida.

 En tal contexto fáctico y dadas las obligaciones y limitaciones jurídicas de la accionada,no aparece claramente acreditado que el modo de control de la clínica o el actuar de sus dependientes haya sido desarrollado en el caso con una negligencia tal que importe reprocharles un actuar culposo en los términos del art. 1109 del CC en el cumplimiento de su obligación de seguridad.

 En tales términos a esta cuestión doy mi VOTO POR LA NEGATIVA.-

A LA PRIMERA CUESTION EL SR. JUEZ DR. VIGLIZZO, DIJO:

 I.- He de emitir mi voto en el mismo sentido que el Dr. Pilotti, pero abordo la cuestión planteada desde diverso ángulo. Son otras las circunstancias de la causa que me han persuadido, tras larga cavilación, de la necesidad de revocar la sentencia dada en la instancia de origen.-

 Parto de la orden de internación del Dr. Díaz de fs. 175 y de lo que él mismo narró en relación a la causante de autos. La mujer -que no estaba medicada al concurrir al consultorio (2ø repregunta)-"se presentó estable al plano conductual" (respuesta a la 7a. pregunta) -.

 Surge también de la contestación a la segunda pregunta que se formulara en la audiencia recogida a fs. 221/226 al Dr. Díaz, que la mujer presentaba un cuadro depresivo importante con montos muy elevados de angustia y con una impulsividad hostil escasamente manejada por la paciente, lo que le hizo pensar al absolvente que eventualmente podría resultar peligrosa para sí misma o para sus niños; entonces indicó la internación psiquiátrica que fue aceptada voluntariamente por la paciente y el familiar que la acompañaba con el objeto de proveer un ambiente más contenido donde ella pudiera iniciar un tratamiento y estabilizar su estado anímico...", -

 Y aunque al evacuar la primera pregunta ampliatoria el testigo expresó que la posibilidad de que repitiera el intento de suicidio podía darse, interrogada respecto a qué cuidado debía recibir la paciente en la clínica además de las terapias y curaciones respectivas dijo que a "...primera impresión no surgieron presunciones de que necesitara algún tratamiento diferenciado del que reciben habitualmente los pacientes internados. Si bien se trataba de un cuadro severo de una conflictiva grave, estaba dentro de los parámetros habituales de conflictividad que se ven en estas patologías. No cree que diera a suponer que la paciente ameritara algún tipo de cuidado especial...".

 Presentó entonces -reitero- el Dr. Díaz a la paciente como inmersa en un cuadro depresivo importante con montos elevados de angustia y con una impulsividad hostil....".

 Como tal se la recibió en la Clínica demandada y como tal se la trató.

 A criterio de la perito psiquiatra designada en autos la descripción del cuadro clínico identificado como trastorno afectivo, depresión severa es acorde a nosologías con actual aceptación generalizada (fs. 276).-

 El cuadro depresivo diagnosticado la hacía una paciente de riesgo, entendido éste como "la probabilidad que la enferma cometa, motivada patológicamente un acto agresivo para sí misma...", explica la Dra. Linder a fs. 276.-

 Y tratando de mensurar el riesgo en que estaba la Sra. Miele nos dijo la perito a fs. 278 "... que tiene como razonable la existencia de un espectro de mediano riesgo, que por otra parte, sería una cuantificación compatible con la indicación de internación...".

 Llegó la paciente a la clínica a las 19 horas del día 30 de mayo (fs. 13) tras la consulta al Dr. Díaz. La ingesta suicida había sido en la mañana del día anterior (fs. 12) y ya parecía estar emergiendo de la crisis en la que perdió el control de sí misma y quiso provocarse la muerte, según resulta del relato de Díaz de su entrevista con la mujer, al decirnos que "se presentó estable al plano conductual....". Deprimida sí, con mucha angustia, sí también, pero ya estable, por lo que si bien se estaba ante "... un cuadro severo de una conflictiva grave...(pero)... dentro de los parámetros habituales de conflictividad que se ven en estas patologías..." por lo que no cabía..." suponer que la paciente ameritara algún tipo de cuidado especial "...nada hacia presumir ..." que necesitara algún trato diferenciado del que reciben habitualmente los pacientes internados (fs. 223).-

 Y por ello a su ingreso a la clínica y mucho menos luego, andando la internación, se adoptaron estrictos y permanentes controles a la Sra. M. que hayan incluido el retiro de los cordones de sus zapatillas, ni de ningún otro elemento personal potencialmente riesgoso, no habiendo recibido tampoco vigilancia personal las 24 horas del día por el personal de la clínica, según resulta del memorial de agravios de la demandada. Ni el diagnóstico con que se contaba ni la primera impresión que de la paciente tuvo el Dr. Mena, al ingreso de ésta a la clínica, hacían prever la eventualidad de que pudiera tener un intento suicida fatal; de allí que no se aconsejó ni se vio necesario ningún tipo de medida especial para esta internada (fs. 419).-

 Extremar medidas de seguridad es rutina que se impone en el ".... agudo, luego en tratamiento, según la evolución del paciente se evalúa la continuidad o no de estas restricciones" (fs. 223 vta.)

 Y en nuestro caso, ya previo a la internación, había habido una evolución favorable del estado de la Sra. M., una mejoría de los síntomas que motivaron su internación.-

 Que estaba enferma no hay duda, pero ya la había encontrado estable el Dr. Díaz horas antes de su ingreso a la clínica, y por ello no fue desatinado considerar a 36 horas del intento que la paciente estaba ya dejando atrás la fase crítica del pico depresivo en el que cometió el desatino. Y la evolución positiva se acentuó pues superadas las 24/48 hs. de internación, la Sra. M. se integró a los diversos grupos de trabajo de la clínica y se interrelacionó afectivamente con los demás pacientes, según lo atestiguado a fs. 228/228 vta. por el Dr. Menna.-

 Y viene al caso la acotación técnica de este profesional que dejó dicho: "que como crisis se entiende como aquel que se da en forma súbita, con síntomas floridos, que de una u otra manera evidencian la posibilidad de un agravamiento de la situación emergente que se puede manifestar de distintas maneras pero que no siempre es violenta a veces los síntomas no son externos, que hay crisis de distintos tipos, que las crisis son situaciones abruptas que cortan la situación del momento...."(fs. 229 vta.).

 Estaba pues a mi ver en trance de superar la crisis que llevó al fracasado intento del 29 de mayo, y ello así en términos de probabilidad de suicidio el caso de la Sra. M. no era más riesgoso que lo del común de los enfermos psiquiátricos.-

 Desde su ingreso se la medicó según el plan previsto y siguieron su evolución la psicóloga y los psiquiatras de la clínica y en los días subsiguientes, a leal saber y entender de estos, de los paramédicos de la clínica y de los familiares de la enferma, la deprimida aparecía en franca etapa de recuperación, abierta al diálogo , participativa de la "vida social" de la clínica interrelacionándose con sus pares; las ideas de muerte parecieron dejar de estar presentes, o al menos dejaron el centro de la escena en el discurso de la Sra. M..-

 Y si no se reputó inminente el riesgo de suicidio el primer día de la internación menos el quinto, atento lo que del estado de la paciente había sido dable percibir hasta entonces, y por ello no había razón que impusiese la necesidad de impedir que la paciente fuera sola al baño, ni tampoco la necesidad de sacarle los cordones de sus zapatillas, ni de revisarla, de " cachearla", para asegurarse de que al tiempo que ayudó en la cocina a preparar la cena no se hubiera apoderado de una cuchilla.....

 Y sucedió lo que no se previó.-

 Sucedió lo que expost resulta claro y evidente, enmascarada tras la angustia y la depresión subyacía una " personalidad con una psicopatía histérica" (Díaz fs. 222), " ... a posteriori de lo sucedido, el desenlace fatal confirma que se trataba de un cuadro mucho más severo que una depresión reactiva situacional " (Díaz fs. 225).

 "... mirado restrospectivamente y teniendo en cuenta por un lado la evolución de la sra., sus dichos, su relación con los demás terapeutas e integrantes de la institución y por otro lado el desenlace acaecido es evidente que subyacía bajo el trastorno depresivo alguna otra patología grave de estructuración de su personalidad..." (Mena fs. 232).

 Y coincidentemente la perito interviniente en la causa expresa en su informe (fs. 282): " Según los datos de la historia clínica de la paciente que constan en autos, permiten realizar una hipótesis diagnóstica de una patología estructural de base, que obviamente resulta más factible desde una mirada restrospectiva como en este caso".

 Y agrega la experta una consideración relevante para la solución del caso: "Según la práctica siquiátrica al momento actual, la patología de base que puede presentar un paciente no puede detectarse en forma fehaciente en forma inmediata, sino que necesita de un tiempo, que puede ser variable de acuerdo al caso particular".

 "...Llegar a un diagnóstico de trastorno de la personalidad puede llevar un tiempo que puede ser desde semanas a meses...", había dicho a su vez el Dr. Díaz (fs. 225).

 A la luz del resultado se hace incontrovertible la certeza de la enfermedad, pero ex-ante la previsión razonable y exigible del cuerpo médico a través del cual actúa y se responsabiliza la clínica ( arts. 1109 y 1113 C.C.) no pudo ver, no tuvo tiempo para detectar la enfermedad de base sin que quepa reproche de negligencia, sin que quepa imputar culpas.

 Pareciera que los contendientes hablaran idiomas distintos.

 Ocurre que la Clínica enfrentó una depresión y da cuenta de lo que hizo en relación a la misma.-

 La parte actora denuncia el padecimiento de una psicopatología de base compleja que comprometía la personalidad de la occisa; de una enfermedad en la que la depresión sólo era uno de los síntomas con los que se exteriorizaba, y por ello la conmocionante expresión con que cierra su réplica a la expresión de agravios de la contraria (fs. 459) diciéndonos que la Sra. M. entró grave a la clínica y siguió grave hasta que se suicidó, lo cual es cierto pero no basta para abastecer la condena de la sentencia en crisis por lo que se acaba de decir. Ese grave estado, y la grave enfermedad que lo provocaba no fue detectado en la clínica pero no por desidia sino por imposibilidad, no por falta de idónea atención sino por falta de oportunidad, de tiempo para ahondar en el conocimiento de la paciente y su patología y a partir de ello poder corregir el diagnóstico y el tratamiento.-

 Dictaminó la perito médico psiquiatra interviniente en autos que : " En base a los datos que constan en la Historia Clínica dignóstico de ingreso y patología informada por la orden de internación, el tratamiento psicofarmacológico instaurado fue acorde a los mismos, según el criterio usualmente aceptado en la comunidad psiquiátrica actual...".

 Y tenido así por correcto el abordaje farmacológico del paciente no es dable a efectos de inculpar a la clínica tratante por la muerte de la causante la duda que pueda quedar para la misma perito respecto a los pertinentes controles a la respuesta de la paciente a la medicación, pese a las diez entrevistas médicas habidas durante la internación al no haber sido consignado ello en la Historia Clínica.-

 Con Alfredo Kraut en su "Responsabilidad Civil de los Psiquiatras" La Rocca B.A. 1998- pág. 150 digo: "... Es el diagnóstico adecuado lo que -entonces- permite advertir cuándo el paciente vulnerable presenta un alto riesgo suicida, factor que determina una serie de deberes concretos y llevan a adoptar las medidas idóneas de cuidado que apuntan a la prevención y evitación del actor previsible, "empleando la debida atención y conocimiento de las cosas" (art. 904, cod. cit.). Estas conductas han de evaluarse mediante su comparación con las de un profesional dirigente de la especialidad (art. 512 Cód, cit), según el mayor deber de obrar con prudencia que imponen los contratos de confianza especial (arts. 902 y 909, cód. cit)".-

 "Si un apropiado diagnóstico de las dolencias del paciente internado o ambulatorio, indica que no existe riesgo previsible de conductas autoagresivas el deber del psiquiatra se limita a la prestación de un servicio terapéutico diligente -tal como corresponde al nivel técnico exigible de un buen profesional de la salud mental- en el que los recaudos de seguridad se vuelven accesorios, secundarios.- En estos casos el psiquiatra no es responsable de la conducta autodestructiva del enfermo".

 Ni por acción ni por omisión hay probada conducta reprochable que sea imputable a la clínica o a sus dependientes. No se verifica accionar culposo en los términos 512 del C.C..

 Remitiéndose a Alfredo Orgaz, el Dr. Ricardo Lorenzetti, nos dice en "Responsabilidad Civil de los Médicos" -Rubinzal Culzoni; B.A. Santa Fe, 1997- Tomo I, pág. 461: "La culpa se asienta sobre la previsibilidad hay culpa cuando se han podido prever las consecuencias perjudiciales del acto".-

 Exactamente lo contrario es lo que hemos dicho aconteció en esta causa donde todos fueron sorprendidos por un desenlace que desbordó las razonables previsiones de los psiquiatras de la clínica demandada tal como habría desbordado al estereotipo del psiquiatra atento y precavido.-

 La concreta conducta de los agentes de la clínica involucrados en la atención de la causante, se correspondió con la conducta que en abstracto concebimos como la que en similares circunstancias sería dable exigir a otros médicos de otros establecimientos asistenciales.

 Así resulta de la contraposición de la conducta habida con la conducta debida que aconseja utilizar como método de análisis el Dr. Lorenzetti remitiéndose nuevamente al Dr. Orgaz (op. cit. pag. 465) al expresar: "la apreciación de la culpa debe hacerse siguiendo un criterio a la vez abstracto y concreto".-

 Es la operación que Alberto Bueres presenta como "Pronóstico Objetivo" en su obra "Responsabilidad Civil de las Clínicas y Establecimientos Médicos" (Abaco, B.A., 1981, pág. 218/219).-

 Ni en concreto ni en abstracto puede a mi ver responsabilizarse a la demandada por la muerte de la causante.

 Estas son las razones por las que a la cuestión planteada doy mi VOTO POR LA NEGATIVA.-

A LA PRIMERA CUESTION EL SEÑOR JUEZ DOCTOR PERALTA MARISCAL, DIJO:

 Estuvo en juego la vida de una persona.

 Y esa persona dejó de existir.

 Se quiso suicidar porque las circunstancias que le tocaban vivir o su patología -no importa qué- le hacían tormentosa su vida, la agobiaban, la laceraban, le quitaban los deseos de vivir.

 A falta de una, dos veces fueron las que se intentó suicidar.

 Para conservar el más preciado de los bienes, se acudió a especialistas en ello.

 Pero querer cuidar la vida y la salud fue en vano.

 Quienes debían cuidarla no la cuidaron.

 D. P. M. se quería suicidar.

 D. P. M. intentó suicidarse dos veces.

 Para que no haya una tercera vez, acudió a internarse en la Clínica Privada Bahiense S.A.

 Para que la cuiden y la sanen.

 Pero ni la cuidaron ni la sanaron.

 Y D. P. M. se suicidó.

 Era absurdo ponerla en una habitación completamente acolchada.

 Era absurdo atarla desnuda a la cama.

 Era absurdo que alguien la observara y vigilara mientras hacía sus necesidades fisiológicas.

 Era absurdo que se cambiaran las instalaciones del baño para recibirla.

 No era absurdo tomar medidas elementales para que no se suicide quien había intentado hacerlo dos veces, la última de las cuales sólo unas cuantas horas antes del fatídico desenlace.

 No era absurdo impedirle tener a mano una navaja.

 No era absurdo impedirle que cocinara y manejara cuchillos y tenedores.

 No era absurdo impedir que su habitación fuera en un vigésimo piso, a la calle, con ventanas de libre apertura.

 No era absurdo impedirle el acceso a una soga.

 No era absurdo que la vistieran con zapatillas sin cordones...

 Las zapatillas sin cordones hubieran evitado ese suicidio.

 Las zapatillas sin cordones no hubieran vejado a la paciente.

 Las zapatillas sin cordones no hubieran atentado contra su sanación.

 Las zapatillas sin cordones no hubieran hecho que se sienta discriminada.

 Las zapatillas sin cordones no le hubieran dejado un daño psicológico perenne.

 Las zapatillas sin cordones no le hubieran provocado daño moral.

 D. P. M. se podría haber suicidado de otras maneras.

 O no.

 Nadie lo sabe ni lo sabrá.

 Muchas formas de suicidio eran totalmente evitables.

 Algunas formas de suicidio podrían haber sido, en las circunstancias concretas, razonablemente inevitables.

 La forma en que se suicidó era evitable.

 Pero no se evitó.

 No se evitó por quienes debían evitarla.

 Un lego con coeficiente intelectual medio no dejaría a una suicida zapatillas con cordones donde tiene de dónde colgarse.

 Gente especializada tampoco debería haberlo hecho.

 Hubo culpa; hubo omisión de las diligencias que exige la naturaleza de la obligación, teniendo en cuenta las circunstancias de las personas, del tiempo y del lugar (art. 512, Código Civil), regla que en concreto y en la especie es aplicable a cualquier lego que hubiera tenido a su cuidado a la difunta.

 A fortiori hubo culpa en la clínica especializada, en sus médicos, en sus dueños, en sus enfermeros, en sus encargados.

 "Cuanto mayor sea el deber de obrar con prudencia y pleno conocimiento de las cosas, mayor será la obligación que resulte de las consecuencias posibles de los hechos" (art. 902, Código Civil).

 Una consecuencia posible de dejar a una suicida una zapatilla con cordones habiendo de dónde colgarse, es que se cuelgue.

 Los psiquiatras y enfermeros de un establecimiento neuropsiquiátrico tienen un mayor deber de obrar con prudencia y pleno conocimiento de las cosas en este ámbito (art. 902 del Código Civil ya citado).

 La clínica no podía garantizar el resultado "no suicidio".

 La clínica no debía, por lo tanto, garantizarlo.

 Pero podía poner los medios idóneos para evitarlo.

 Y debía poner los medios idóneos para evitarlo.

 Uno de esos medios era no dejarle a su mano cordones ni nada parecido.

 Ese medio era exigible a un lego que por circunstancias fortuitas y con suficientes medios a tal fin, tuviere que contener a una suicida.

 Ese medio era exigible a los psiquiatras y enfermeros de una clínica psiquiátrica.

 No les era exigible el resultado "no suicidio".

 D. P. M. pudo haberse suicidado de otra manera.

 Pudo haberse golpeado la cabeza contra la pared hasta morir.

 Pudo haber arremetido sorpresivamente y con violencia contra el médico que la atendía, quitarle algún elemento idóneo para suicidarse y consumar su designio.

 Quizá en estos supuestos, no habría responsabilidad de la demandada; o quizá sí. Depende de cómo se hubieran dado las circunstancias. No cabe ese juicio a priori; sólo a posteriori.

 Pero la suicida no se golpeó la cabeza contra la pared hasta morir.

 La suicida no arremetió sorpresivamente y con violencia contra el médico que la atendía.

 La suicida fue al baño y se colgó con los cordones de las zapatillas.

 Aquellas conductas podrían, o no, haberse razonablemente evitado por la parte demandada, según las circunstancias concretas en que pudieren haberse presentado.

 Esta conducta pudo y debió ser evitada por la demandada.

 En aquellos casos podría haberse impuesto la absolución de la demandada.

 En este caso corresponde la condena de la demandada.

 Hubo hecho, consistente en proveer o permitir el uso de zapatillas no acordes a las circunstancias.

 Hubo grave daño porque se perdió la vida de la causante; una vida joven, única, inviolable, irrepetible, infungible, irremplazable, no canjeable.

 Hubo nexo causal adecuado: si se hubiere desplegado la conducta debida, la causante no se hubiera suicidado; no por lo menos de esa manera y quizá de ninguna otra.

 Hubo antijuridicidad pues la demandada no cumplió con su obligación legal y contractual. Se la contrató para evitar el suicidio de la causante y sanarla. No la sanó. Y la causante se suicidó porque no se emplearon los medios idóneos para evitar el resultado.

 Hubo factor de atribución. Se actuó con culpa. Un lego pudo haber evitado ese suicidio. Un experto debió haber evitado ese suicidio.

 Hubo acto ilícito civil.

 Hay responsabilidad civil.

 Podría dudarse de la responsabilidad de la demandada si la causante se hubiera suicidado golpeándose la cabeza contra la pared hasta morir o arrojándose de cabeza hacia el suelo desde la cama y rompiéndose el cráneo.

 La responsabilidad de la demandada es indudable si el suicidio se produjo mediante ahorcamiento con los cordones de las zapatillas que negligentemente fueron dejados a disposición de la enferma, teniendo de dónde colgarse.

 En aquellos hipotéticos supuestos, las vicisitudes de otros hipotéticos procesos arrojarían también hipotéticos resultados.

 En este concreto supuesto, los resultados de las probanzas concretamente producidas arrojan como única conclusión posible que la parte demandada actuó con notoria negligencia al dejar al alcance de la mano de la occisa los elementos para suicidarse cuando ello pudo y debió ser evitado por los médicos, enfermeros y demás encargados del cuidado de la salud de quien ya no está con nosotros.

 La demandada debe ser condenada.

 La condena su grave negligencia.

 La condena el luctuoso resultado.

 La condena su actuar desaprensivo frente a una vida que pudo cuidar.

 La condena su actuar desaprensivo frente a una vida que se obligó a cuidar.

 La condena su actuar desaprensivo frente a una vida que debió cuidar.

 La condena su actuar desaprensivo frente a una vida que le fue confiada.

 La condena su actuar desaprensivo frente a una vida que no cuidó.

 La condena el incumplimiento de la obligación de medios que asumió.

 La demanda debe prosperar y bien hizo la jueza a quo en hacerla prosperar.

 Los negligentes demandados deben reparar el hondo daño causado a los deudos de la difunta y no resultar impunes frente al desprecio con que actuaron hacia la vida que les fue confiada cuando se los supuso idóneos para tratar patologías psiquiátricas y conductas suicidas.

 Pero es ocioso hablar de rubros indemnizatorios y de montos. Y lo es porque mis distinguidos colegas de sala ven de muy distinta manera la cuestión.

 Voto por la AFIRMATIVA.-

A LA SEGUNDA CUESTION EL SR. JUEZ DOCTOR PILOTTI DIJO:

 En atención al resultado arribado en la votación precedente, propongo revocar la sentencia y en tanto no resulta acreditado en autos que la accionada haya incurrido en culpa o negligencia en el cumplimiento de su obligación de seguridad respecto de la víctima, rechazar la demanda (arts. 470, 512, 912, 1109, 1113 y cctes. CC).

 Costas en ambas instancias a la parte actora vencida (art. 68 del C.P.C.).

 ASI LO VOTO.

 Los Sres. Jueces Dres. VIGLIZZO y PERALTA MARISCAL por los mismos motivos votaron en igual sentido.-

 Con lo que terminó este acuerdo dictándose la siguiente

 S E N T E N C I A

Bahía Blanca, 15 de Junio de 2006.-

 Y VISTOS: CONSIDERANDO: Que en el acuerdo precedente, ha quedado resuelto que la sentencia dictada a fs. 370/378 vta. no se ajusta a derecho.-

 POR ELLO, y lo normado por los arts. 470, 512, 912, 1109, 1113 y cctes. del Cód. Civil, 375, 384, 421, 456 y cctes. CPC, se revoca la sentencia dictada a fs. 370/378 vta. y se rechaza la demanda intentada en autos. Costas en ambas instancias a la parte actora vencida con el alcance previsto en el art. 84 del CPC. En atención a la previsión del art. 274 del CPC, teniendo en cuenta la importancia del asunto Ac. 67.487 de la SCBA y mérito de la labor desarrollada en ambas instancias, fíjanse los honorarios de los Dres. Néstor R. FERNANDEZ LORENZO, Martín Miguel OTAÑO MANTEROLA, Marcelo Nicolás CICCOLA y Néstor Hugo CICCOLA en las sumas de DIECISIETE MIL QUINIENTOS, DIECISIETE MIL QUINIENTOS, TRECE MIL y NUEVE MIL QUINIENTOS pesos respectivamente con más los adicionales de ley (art. 14, 16, 21, 23, 26, 31, y cctes. dec. ley 8904). Asimismo determínaselos en favor de los peritos Dra. Mabel L. LINDER y Contador Jaime Julian PUJOL en las sumas de DOS MIL y UN MIL. Hágase saber y devuélvase.- Horacio Viglizzo – Abelardo A. Pilotti – Leopoldo L. Peralta Mariscal – Ante mí: Fabiana Vera – Sec.

Fuente: Diario judicial